頭痛外来問診票 お名前
- いつ頃からか （かなり前から・数日前から・今日から）
- 始まり方 （前ぶれの後から・朝から・前ぶれ無く突然・午後から徐々に・その他）
- 痛む場所 （コメカミ・後頭部・目の奥・頭頂部・頭全体・その他）
- 痛み方 （締め付けられる・脈を打つ・ビリビリ・頭重感・時々ズキンと痛む）
- 痛みの程度 （仕事が出来ない・のたうち回る・なんとか仕事ができる・ごく軽い）
- 吐き気は （吐いた・吐きそう・吐き気はしない）
- 頭痛時に特に光や音などに敏感になるか （非常に敏感・少し敏感・そうでもない）
- 動くと頭痛が悪化するか （悪化する・良くなる・変わらない）
- 頭痛の持続時間は （数秒・数分・数時間・一日中・数日続く・毎日）
- 頭痛の前ぶれは （目がチカチカ・視野が欠ける・頸や肩がこってくる・特になし）
- 頭痛の頻度は （年に数回・月に数回・週に数回・ほぼ毎日）
- 歩行は （歩きにくい・めまいがする・問題ない）
- 立つと悪化するか （悪化する・変わらない・良くなる）
- 過去にこのような頭痛は （よくある・何回かあった・初めて）
- 今回の痛みは （徐々に悪化・ましになっている・変わらない）
- 頭痛の時に （涙・鼻水・鼻づまり・目を開けにくくなる・目が充血する・いずれもなし）
- 適度な運動は （毎日・週に数回・月に数回・ほとんどしない）
- ストレスについて （新たなストレスが発生・以前からのストレスが持続・特になし）
- 休日と平日とどちらが痛むか （休日・平日・特に決まっていない）
- 入浴またはシャワーで （悪化する・変わらない・改善する）
- 寝不足・寝すぎで （寝不足で悪化する・寝すぎで悪化する・関係ない）
- お酒で （悪化する・変わらない・改善する）
- 人ごみで （悪化する・変わらない・改善する）
- 雨の前・雨の当日・気圧の変化で （悪化する・変わらない・改善する）
- 月経中・前後・排卵時期に （月経前後悪化する・排卵前後悪化する・変わらない）
- 生理痛・排卵痛は （辛い・辛くない）
- 胃腸の調子 （丈夫・普通・弱い）
- 最も調子が悪い時間帯は （午前・午後・夜・1日中・特に決まっていない）
- 寝起きは （良い・悪い・かなり悪い）
- 全身のだるさは （かなりある・少しある・ほとんどない）
- 体温は （高熱・微熱・平熱）
- 睡眠は （かなり不眠・時々不眠・よく眠れている）
- 不安やプレッシャー （かなりある・少しある・ほとんど無い）
- 昼間の集中力は （とても悪い・あまり良くない・良い）
- 肩こりの自覚 （かなりある・たまにある・ほとんどない）
- 頭部打撲やむち打ち、交通事故などの経験は （ある・ない）
- 家族に頭痛もちの人は （祖父母・両親・兄弟・子供・特にいない）
- 普段の血圧は （高い・低い・正常）
- 体力は （自信がある・あまりない・虚弱）
- 喉はよく乾くか （とても乾く・普通・そうでもない）
- 汗は （汗っかき・普通・あまりかかない）
- 動悸は （よくする・たまにする・ほとんどしない）
- 尿は （よく出る・普通・あまり出ない）
- 大便は （便秘気味・下痢気味・普通）
- 寒がりか暑がりか （寒がり・暑がり・どちらでもない・どちらもある）
- 顔や足のむくみ （顔がむくむ・手がむくむ・足がむくむ・むくまない）
- 手足の冷え （足が冷える・手が冷える・冷え症ではない）
- 精神安定剤・抗うつ剤などは （必要であれば内服する・できれば内服したくない）
- 漢方薬は （必要であれば内服する・できれば内服したくない）
- 脳の検査について （他院で済み・希望する・希望しない・どちらでも良い）